面对新型冠状病毒无症状感染者无症可辨的中医

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由严重呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）引起的急性呼吸道传染病[1]，属中医学“瘟疫”范畴，直接病因为感受“疫戾之气”[2]。目前，我国COVID-19疫情趋于基本控制，但全球多地陆续发现新型冠状病毒无症状感染者（asymptomatic cases infected with coronavirus，ACIC），国家卫生健康委员会将其认定为传染源[2]并强调重视ACIC的防治，因此对于基层、社区医疗卫生机构来说，ACIC的防治更是当前重点工作之一。

ACIC指无相关临床表现但呼吸道等标本SARSCoV-2病原学检测呈阳性或血清特异性免疫球蛋白M（IgM）抗体检测呈阳性者[2-3]，而由于“无症可辨”，ACIC不仅给传统中医辨证带来挑战，也给临床论治带来困扰。笔者基于中医理论，探讨了ACIC“无症可辨”的中医辨证策略，以期为临床医师尤其是处于疫情防控一线的全科医师提供参考。

1 ACIC的中医认识

基于中医温病理论，ACIC应属“伏气温病”，即“疫气”藏匿于体内并处于“伏而未发”的传变阶段。因“疫气”潜伏且暂未对机体造成严重损伤，故ACIC不会出现症状或仅出现极轻微症状而不被感知。《温疫论》中有云：“盖瘟疫之来……伏而未发者，不知不觉。”鉴于ACIC SARS-CoV-2病原学检测呈阳性，因此其即使未出现临床症状，但仍属“伏而未发”的传变者。

2 ACIC的分类及病机

元·王履有云：“且夫伤于四气，有当时发病者，有过时发病者……盖由邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也。”因此，伏邪能否致病与其性质、毒力强弱及人体正气盛衰、体质等因素密切相关，而在发病形式上可表现出以下几种类型：（1）“伏而后发”：病毒暂时潜伏于人体内并进行自我复制、“蓄势待发”，当病毒量足以引起脏腑功能失调时即出现各种症状，应属潜伏期ACIC，其病机多为当时感邪较轻、载毒量较少而不足以与正气抗衡，病毒只能暂时潜伏、边复制边耗伤正气，至邪胜正负时而发病。（2）“伏而不发”：病毒隐藏在体内且在一定观察期内始终不出现临床症状，应属隐性ACIC，这种正邪“和平共处”状态的形成主要与以下几个方面有关：①正气亏虚则病邪易于内陷；②贯穿COVID-19病程始终的湿邪为阴寒之邪，其性凝滞收引，易使气机收敛，腠理闭塞，致毒邪于机体较浅部位，正邪难以交争，毒邪得以潜伏；③湿性重着黏滞，易留邪伏匿。由于潜伏期以临床症状的出现为截点，而在任何一个观察期的时间断面（如几天、几周或几个月），随着正邪双方力量的消长变化，“伏而不发”的ACIC完全有可能出现临床症状而“伏而后发”，因此伏邪致病具有“动态变化”的特性，很难有完全统一的、固定的发病时间窗，因此在积极防治的同时进行持续跟踪观察更具流行病学意义。（3）“瘥后复阳”：部分COVID-19愈后患者虽无临床症状但SARS-CoV-2病原学检测呈阳性，而无论是新感“疫气”还是“死灰复燃”，均应归属于“瘥后复阳”。此外，“瘥后复阳”者可能会始终不出现临床症状而转变为“伏而不发”者，也可能随时出现临床症状；“正虚邪恋，余邪未尽”是“瘥后复阳”的主要病机。（4）临床误判的ACIC：临床误判的ACIC指实际存在临床症状，但因其非常轻微而被误判为ACIC。临床误判的ACIC虽不属于COVID-19病情演变类型，但仍具有一定传染性，除应尽量减少误判外还需积极防治。

本文要点:

（1）严重呼吸综合征冠状病毒2（SARSCoV-2）感染者中存在一定数量的新型冠状病毒无症状感染者（ACIC），且具有传染性；除早发现及早隔离外，及早治疗尤其是应用具有一定疗效的中药治疗是极其必要的。（2）ACIC的特殊性在于宏观无“症”，难于被发现，但仍是传染源，会给新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控及基于宏观“症”的中医传统辨证带来困难。（3）ACIC属中医学“伏气温病”，根据其病机及发病形式基本可分为“伏而后发”“伏而不发”“瘥后复阳”3种类型。（4）建立在现代医学实验室、影像学及病理学检查基础之上并被赋予中医内涵的检测指标是ACIC内在病理改变的反映，是传统四诊（望、闻、问、切）信息的补充和深化，是对“证”内涵与外延的丰富及拓展，也是中医微观辨证的直接依据。（5）中医微观辨证突破了传统中医辨证以宏观症状及体征为依据的局限性，是解决ACIC“无症可辨”问题的有效途径之一。（6）同类疾病的共性或核心病机是辨病论治的基础，“同病类治”是辨病论治的主要辨证思想，因此辨病论治更适合与COVID-19确诊病例（共性或核心病机基本明确）同类的ACIC。（7）机体阴阳、气血等偏颇易于与内生或外感病邪“同气相求”“协同增效”，因此ACIC的体质辨证需与COVID-19“正虚、湿热、瘀血、痰浊”等核心病机紧密结合，使纠正“偏颇”更具针对性。（8）就“治未病”而言，ACIC“既病”已成事实，“先防”的意义主要在于扶正以提高机体免疫力，“防变”的内涵在于早治“既病”和预见性地防止疾病传变及“先安” 脾、胃、肾等“未受邪之地”，“防复”的重点在于扶正及消除后遗症。（9）ACIC在宏观上“无症可辨”并不意味着真正的“无证可辨”，针对宏观无“症”者可遵循“无者求证”的辨证思想，从微观辨证、辨病、辨体质及“治未病”等方面进行辨证论治。

文章来源：《文艺争鸣》 网址: http://www.wyzmzz.cn/qikandaodu/2021/0406/441.html