面对新型冠状病毒无症状感染者无症可辨的中医(2)

3 ACIC的防控意义

多项研究表明，SARS-CoV-2感染者中存在一定数量的ACIC：中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组研究结果显示，72 314例SARS-CoV-2感染者中ACIC占1.2%[4]；两项针对儿童ACIC的研究结果显示，分别有56%、53%的SARS-CoV-2感染者仅出现轻微症状或无症状[5-6]；聚集性ACIC病例研究结果显示，13.8% 的SARSCoV-2感染者无临床症状[7]，且这一数据与美国一项针对养老院老年人的调查结果（13%）接近[8]；在钻石公主号上的约700名SARS-CoV-2感染者中，18%从未出现临床症状[9]；意大利对约有3 000人的村庄集中进行核酸检测发现50%～75%的SARSCoV-2感染者无临床症状[10]。

中央人民政府颁布的《新冠病毒无症状感染者管理规范》[3]明确指出：ACIC具有传染性，存在传播风险，且多项研究也证实了这一点：基于2 147例密切接触者的研究结果显示，COVID-19确诊病例密切接触者SARS-CoV-2感染率为6.30%，ACIC密切接触者SARS-CoV-2感染率为4.11%，二者SARS-CoV-2感染率无统计学差异，提示ACIC与COVID-19确诊病例传染性相同[11]；王晟等[12]通过对738例在酒店集中隔离并进行医学观察的COVID-19确诊病例的无症状密切接触者进行核酸检测发现70例（9.49%）检测结果阳性，其中32例（45.71% ）在30 d内出现临床症状，提示COVID-19确诊病例的无症状密切接触者中不仅存在一定数量的潜伏期SARS-CoV-2感染者，也有一定比例的ACIC；BAI等[13]报道了1例始终无临床症状且两次胸部CT检查结果均无异常的核酸检测结果阳性者，与其有接触史的5名亲属先后被确诊为COVID-19。

KIMBALL等[8]通过对美国某养老院76例居住者进行核酸检测发现23例（30%） 呈阳性，其中13例在检测当日无症状，ACIC占比为57%（13/23），但1周后13例无症状者中10例出现症状，ACIC占比降为13%（3/23），KIMBALL等[8]据此认为检测越早则ACIC占比越高；但来自湖北第104场“新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作”新闻发布会的数据显示，武汉地区集中核酸检测排查ACIC检出率仅为0.303/1万，且未发现ACIC传染他人的情况[14]，分析武汉地区ACIC检出率极低的原因可能与其疫情接近尾声有关。

综上，对于ACIC，除早发现、早隔离外，还应进行早期治疗以遏制病毒复制、阻止病情进展、促进核酸检测转阴，最终达到积极防控COVID-19的目的，但由于目前尚缺乏针对SARS-CoV-2的特效抗病毒药且现有西药不良反应较多、必须在患者出现一定临床症状时才可使用，因此，多数ACIC将失去早期治疗的绝佳机会。中药在抗病毒、减轻病毒内毒素损伤、改善微循环等方面具有明显优势[15]，因此对于“无症可辨”的ACIC，探讨其中医辨证方法及论治原则或能提供新的思路、防控策略。

4 ACIC的中医辨证方法及论治原则

传统中医辨证论治是建立在“症”基础上的宏观辨证，其中“症”包括通过四诊（望、闻、问、切）所获得的临床症状及体征。对于证候缺失或不明显的ACIC，要在传统中医辨证论治体系下进行宏观辨证实属困难，因此，中医界常称之为“无症可辨”。现代中医理论认为，“证”是由若干相关的宏观、微观等方面的指标所组成的证据，涵盖引起疾病的各方面因素和条件，如体质、地域环境、各种现代医学检测信息等，并非单一的某个临床症状或体征[16]，因此“无症可辨”仅是相对于“症”的宏观辨证而言，并非真正意义上的“无证可辨”。部分SARS-CoV-2感染者之所以未表现出“症”，只是病毒的“复制”暂未达到引起症状的体内播散程度、应用“司外揣内”法难以发现，但实际上病毒感染导致的内在病理生理改变早已存在，因此更贴切地讲，ACIC是“有病无症”，所谓“无其病化者，恐其邪隐于中。”《素问·至真要大论》中有云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”；参考明·张介宾所著《质疑录》，笔者认为对“证”所包含的“证据”内涵的认识不同，辨证的方法也就有所不同，ACIC虽“无症可辨”，但可从微观、潜在病机、体质、舌、脉等方面进行辨证。

4.1 微观辨证 随着实验室、影像学、病理学等现代医学检测技术的发展，诸多“无症可辨”的疾病得以早发现、早治疗，如肿瘤早期、隐匿性肾炎、高脂血症、胃黏膜不典型增生等；此外，慢性肾炎、慢性乙型肝炎等疾病恢复期患者虽无临床症状及体征，但经现代医学检测技术证实其仍存在病理改变，需要治疗，此时采用传统中医宏观辨证法就会凸显不足。微观辨证是一种通过赋予现代医学检测指标中医内涵而从微观层面进行辨证的方法[17]，其突破了传统中医宏观辨证的局限性并有效弥补了传统中医宏观辨证的不足，而积极探寻能够从深层次反映ACIC证候、病机的指标并通过微观辨证去认识ACIC是解决ACIC“无症可辨”问题的有效途径之一。

文章来源：《文艺争鸣》 网址: http://www.wyzmzz.cn/qikandaodu/2021/0406/441.html