面对新型冠状病毒无症状感染者无症可辨的中医(4)

综上，虽然影像学和病理学检查是从不同层面反映COVID-19病理改变的，但二者所反映出的疾病演变规律及中医共性或核心病机基本一致，而若以主要病理改变进行划分（真实病理改变过程绝无此截然划分），COVID-19演变规律则为湿热（早期）-瘀血（中期）-癥瘕积聚（晚期）。由于ACIC的病理改变程度较轻，多属以湿热兼瘀血为主的早、中期，因此对ACIC及早施以扶正解毒、清热除湿为主兼以益气活血的中药将有利于遏制其病情进展或逆转其病情；对于恢复期复阳的ACIC，因其除具有上述ACIC核心病机外还常遗留癥瘕积聚，因此应在上述治疗基础上加用软坚、散结、消癥类中药以改善其预后、促进康复。由此可见，ACIC并非真正“无证可辨”，“证”只是以实验室、影像学、病理学等检测指标异常的形式出现，从深层次辨识这些异常将使中医“证”的内涵表达更加完整，是对传统四诊信息的补充及深化，也是针对ACIC“无症可辨”的重要辨证依据，而微观辨证正是解决ACIC“无症可辨”困局行之有效的方法。

4.2 谨守病机，辨病论治 辨病论治的基础是同类疾病常具有一些共性的病因病机、类似的病理生理改变、共同的病理特征或相对可循的演变规律；辨病论治的核心内涵在于从全局把握疾病变化全过程，将传统四诊所获与现代医学检测信息融于一体，从而对疾病发生、演变的共性或核心病机进行辨识，最终确定论治原则，更适合用于同类疾病的无症状患者。因此，针对ACIC，应紧扣“正气亏虚、湿热、瘀血、痰浊互结、脉络痹阻”这些贯穿COVID-19的核心病机进行论治。国家卫生健康委员会基于上述共性或核心病机，将清肺排毒汤〔基本方药组成及常规剂量：麻黄9 g，（炙）甘草6 g，杏仁9 g，（生）石膏15～30 g（先煎），桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，（姜）半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g〕作为治疗COVID-19各期患者各证型的通用方剂，虽并无证候区分，但总有效率达 90%以上[28]，堪为辨病论治之典范。

鉴于COVID-19有观察期、治疗期及恢复期之分，治疗期又有轻型、普通型、重型及危重型之别，不同分期及分型患者核心病机有所差异，而ACIC可分为病前（潜伏期）、病中（隐性）及病后（“瘥后复阳”），因此，基于“同病类治”的辨病思想，不同阶段的ACIC可参照对应分期或分型的有症状的COVID-19患者的辨证施治规律进行论治：（1）潜伏期ACIC尚属疾病早期，其潜在病因病机与有症状的COVID-19轻型或可能与COVID-19普通型类似，因此可参照COVID-19轻型或普通型进行论治。（2）隐性ACIC可归于中医温病学的“伏而不发”，具有独特的内在病机，即“疫气”内伏、正邪处于彼此消长的动态平衡状态，任何影响这种平衡状态及其趋向的因素将成为决定患者病情转归的关键，其中湿热、痰浊、瘀血等是助长“疫气”、耗伤正气的因素，会促使病情进展，而以益肺健脾扶正、清热解毒除湿、活血化痰通络为主的中药治疗将是削弱“疫气”、助长正气及缓解病情的重要措施。（3）“瘥后复阳”ACIC的基本病机与“正虚邪恋，余邪未尽”息息相关，病后元气大伤是“本”，“疫气”潜伏、湿邪缠绵是“标中之标”，鉴于COVID-19患者以“肺脾气虚”“气阴两虚”为常见证型，因此扶正（益肺健脾养阴）解毒、清热除湿、化瘀祛痰及软坚散结消积应为此类患者的主要治则。

此外，专病专方（药）是辨病论治的一种特殊形式，现代药理学研究为辨病论治方式奠定基础的同时也是对辨病用药的升华，如五味子广泛运用于各型肝炎以降低转氨酶，雷公藤广泛用于消除蛋白尿，青蒿素单药治疗不同类型疟疾等。在疫情早期，多种具有固定成分的中成药及中药注射剂在“忽略个体辨证”的情况下被应用于不同分期及分型COVID-19并取得一定效果，这实际上也是辨病用药。对于“无症可辨”的ACIC，可以辨病论治，而这其实也是符合中医辨证论治原则的。

4.3 因人制宜，辨体质 体质是个体基于先天遗传和后天获得所形成的在形态结构、生理功能及心理状态等方面体现出的相对稳定的特质，决定着人体对某种致病因素的易感性、耐受性及病变类型的倾向性，也是影响疾病传变及转归的重要因素[29]。中医理论认为，正气在发病过程中具有主导作用，而体质是正气盛衰的体现，因此疾病的发生、发展与人的体质密切相关。《内经》中有云：“正气存内，邪不可干”“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”， 《医学源流论》中有云：“天下有同次一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也”，提示在疾病尤其是外感病的发病中，体质是一个关键因素。机体本身所隐含的在寒热、虚实、阴阳、气血等方面的偏颇是不同个体体质形成的基础，也是体质辨证的理论依据，基于偏颇大样本，王琦[29]教授提出了体质“九分法”（即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质及特禀质）并为多数学者接受。由于体质差异常在患者无明显症状时，或在疾病早期及恢复期显现得更为明显，因此体质辨证对于“无症可辨”或“无证可辨”的ACIC尤为实用。

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