面对新型冠状病毒无症状感染者无症可辨的中医(3)

4.1.1 实验室检测指标

4.1.1.1 病原学检测指标 病原体是导致疾病发生的直接原因，也是中医病因辨证的主要内容之一，而直接针对病原体的治疗有助于大多数疾病的缓解或彻底治愈。《三因极一病证方论》中有云：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目”。就ACIC的微观辨证论治而言，SARS-CoV-2阳性至少意味着以下三点：（1）“疫毒”已侵袭机体，作为病因治疗，抗病毒是主要治疗原则；（2）机体已感“疫毒”但未出现临床症状，说明机体尚处于疾病早期、正邪消长的抗衡阶段，是扶正抗毒、驱邪外出的最佳治疗时机；（3）元·朱丹溪认为：“六气之中，湿热为病，十居八九”，《格致余论》中有云：“湿中蕴热，如油入面，粘滞难化”，《湿热病篇》中有云：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横”，由于SARS-CoV-2属热邪，极易与湿邪相兼为患并形成恶性循环，因此清热除湿应是ACIC的治则之一。

4.1.1.2 生化免疫学检测指标 国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]将多数COVID-19患者C反应蛋白及红细胞沉降率升高，部分COVID-19患者出现转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白升高等列为COVID-19的临床特点之一，并将发病早期外周血白细胞计数正常或减少、淋巴细胞计数减少作为临床确诊COVID-19的依据之一，说明生化免疫学检测指标异常是COVID-19患者内在病理改变的反映，而淋巴细胞计数减少则是各期COVID-19患者免疫病理改变的共性特征[18]。有研究表明，与健康人及非SARS-CoV-2引起的肺炎患者比较，COVID-19患者淋巴细胞计数明显减少，且淋巴细胞计数与COVID-19患者器官损伤相关生化指标呈负相关[19]；也有研究表明，COVID-19恢复期患者淋巴细胞及免疫机制均尚未恢复正常[20]。鉴于淋巴细胞是反映机体免疫功能的重要指标且符合中医学认为的“正气”内涵，因此可以说COVID-19患者淋巴细胞计数减少是中医学认为的“正气不足”在微观层次的体现，也是中医扶正驱邪的理论依据，对ACIC的微观辨证论治具有重要借鉴意义。

4.1.1.3 “沉默器官”功能检测指标 由于强大的代偿能力，作为“沉默器官”的肾脏在COVID-19早期并未表现出明显临床症状及体征，但有研究结果显示，63%的COVID-19患者会出现蛋白尿，其中64%的患者在入院第1天就能检测出蛋白尿，提示肾损伤在COVID-19早期即已存在[21]。一项针对重症急性呼吸综合征（SARS）的回顾性研究表明，部分SARS 患者出院后遗留肾功能异常，提示肾脏等实质脏器的损伤及患者预后并非取决于临床症状的有无[22]。中医学理论认为，脾为生化之源，肾为封藏之本，蛋白质作为水谷精微，蛋白尿的出现与脾肾亏虚所致精关失度、精气下泄密切相关。因此，针对早期出现蛋白尿或恢复期蛋白尿迁延的ACIC，可从微观进行辨证，以益气健脾、益肾固脱为原则进行论治。此外，同样作为“沉默器官”的肝脏，在COVID-19早期也未出现明显症状，但实验室检查常发现多项转氨酶异常[23]，因此可联合使用水飞蓟宾、灵芝等保肝类药物以促进肝功能的恢复。

4.1.2 影像学检查结果 X线、CT、磁共振成像（MRI）、超声等影像学检查能够从形态学上直接或间接地反映出病变组织、器官的病理改变，可为微观辨证提供科学的参考依据。一项针对ACIC肺部CT检查结果的回顾性研究表明，部分ACIC出现临床症状前肺部CT检查结果已呈现磨玻璃影样病变[24]；陈军等[25]研究结果显示，65%的儿童ACIC肺部CT检查结果异常；史河水等[26]研究结果显示，部分COVID-19恢复期患者肺部CT检查结果显示遗留纤维化病灶，且其与SARS患者愈后遗留的肺纤维化病灶、间质性肺炎等后遗症类似[22]。由此可见，ACIC肺部影像学改变在临床症状出现前即已存在，而COVID-19恢复期患者临床症状虽然消失，但肺部影像学改变仍迁延未愈。中医学理论认为，湿热、瘀血、痰浊互结是肺泡炎性渗出、肺络瘀阻及后期纤维化形成的核心病机，而ACIC肺部影像学改变则是这一核心病机的微观反映，更是ACIC应用清热除湿、化瘀祛痰等疗法的重要依据。

4.1.3 病理学检查结果 相对于影像学检查从大体形态学反映组织、器官的病理改变，病理学检查能够从更深层次的组织结构及细胞形态变化上反映组织、器官的病理改变。COVID-19患者尸检及穿刺组织病理学检查结果主要包括以下3个方面[2]：（1）以炎性渗出为主的病理改变：肺泡隔血管充血、水肿伴炎性细胞浸润，肺泡和支气管腔内浆液、黏液性渗出；部分心肌细胞变性、坏死伴炎性细胞浸润；部分血管内膜炎症；肝血窦充血，肝细胞及汇管区炎性细胞浸润；肾间质充血等。以充血、水肿、变性及渗出为主的炎性病理反应与中医湿热证的形成在内涵上同出一辙。（2）以循环障碍及弥散性血管内凝血为主的病理改变：肺泡隔血管内透明血栓形成；部分血管内皮脱落及血栓形成；肝汇管区微血栓形成；肾间质微血栓等。这些病理改变可归于中医学“瘀血”范畴。（3）以组织增生及纤维化形成为特征的病理改变：Ⅱ型肺泡上皮细胞明显增生，部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化；肾间质灶性纤维化等。组织增生及纤维化属中医学“癥瘕积聚”范畴，湿热内蕴、血瘀痰凝聚积成块并阻塞脉络、气血不通为其核心病机[27]。虽然上述病理学检查结果来自临床确诊的COVID-19患者，特别是危重COVID-19患者，但其反映了COVID-19病变全过程及共性病机，因此对ACIC的辨证论治仍具有一定参考价值。

文章来源：《文艺争鸣》 网址: http://www.wyzmzz.cn/qikandaodu/2021/0406/441.html