应对未分化疾病从过度诊断走向医患共同决策(4)

3.2.2 充分考虑患者诉求 患者诉求大体上可分为临床诉求和社会诉求两类，其中临床诉求指患者对诊疗方案产生的临床结果的主、客观接受程度，包括能在多大程度上缓解或消除症状、医源性损伤发生率及其应对措施、对诊断和治疗的耐受性及其他诊疗体验等；社会诉求指对患者诊疗方案产生的临床结果之外的其他影响的接受程度，包括医疗费用、时间与精力成本、依从性及涉及隐私的敏感问题等。临床医生了解患者诉求需建立在相互信任基础上，因此临床医生应认真倾听、留意患者情感表露和非语言线索，用辩证思维关注与患者交流而获得的信息并及时完成反馈。

在“以疾病为中心”的诊疗模式下，医患沟通时临床医生以履行告知义务为主，较多的是回答患者疑问，但听取患者诉求较少，诊疗方案基本不具有可变动性，患者被动地参与诊疗过程，常存在对临床结果不认可的情况，如患者常反复就诊于不同科室的医生等；而在“以患者为中心”的诊疗模式下，临床医生提供专业建议后并不以说服患者接受常规诊疗方案为第一要务，而是鼓励患者表达自己的诉求并结合患者诉求合理地调整诊疗方案。未分化疾病的特点决定了其诊疗过程只有做到“以患者为中心”才能保证患者获益最大化，这其中的关键在于将患者各方面诉求考虑进诊疗方案。

需要指出的是，未分化疾病患者诉求可能会因时间推移、症状进展或认知变化等而发生改变，此时临床医生应重新评估患者治疗目标和诊疗方案，因此未分化疾病患者的医患共同决策是临床医生与患者长期互动的过程，在综合医院专科门诊内进行有较大阻碍。针对未分化疾病患者诉求及医患共同决策，以下两种开展方式可行：（1）社区全科医生是处理未分化疾病最合适的角色，尤其在家庭医生签约制度下，社区全科医生有义务为患者提供持续的健康促进服务［3］，因此可通过家庭医疗服务途径、由社区医院内全科医生负责与患者保持互动；（2）网上就医受时间和空间限制较少，有利于节省患者时间成本并提高患者参与医患共同决策的积极性，因此可通过互联网医疗的途径、借助网络平台等保持医患之间的沟通。

3.2.3 建立契约式诊疗关系 未分化疾病的特点及患者心理和精神状态对医患诊疗关系提出了很大的挑战，医患之间只有做到互相信任、互信尊重、坦诚交流并认识到各自分内责任、形成契约式诊疗关系［23］才能在较长一段时间内良好地应对未分化疾病。在普通的诊疗关系中，临床医生的诊疗手段仅限于生物医学层面，无法满足应对未分化疾病心理和社会层面干预的需求，也难以维持长期、个体化、可调整诊疗方案；在契约式诊疗关系中，临床医生关心并聚焦于患者整体感受、想法和行为而非症状本身，更多地以帮助和安慰来替代未分化疾病较难实现的治愈。因此，契约式诊疗关系为实现未分化疾病的综合干预提供了可能，而建立契约式诊疗关系对推进未分化疾病医患共同决策和综合干预具有至关重要的作用，具体表现为以下3个方面：（1）临床医生认可患者作为决策者参与诊疗方案的制定：患者是临床决策的最终执行人和受益人，对诊疗方案的实施结果具有直接影响，临床医生积极促进患者依从临床决策与巩固契约式诊疗关系相辅相成。（2）临床医生为履行契约承诺而必须将患者诉求放在首位：临床医生是患者权益的维护者，患者诉求决定了诊疗方案的重点［24］，而未分化疾病患者的诉求多由非生物医学手段满足。（3）患者对医患共同决策负有配合的责任：在契约式诊疗关系中，患者不再是被动的服务接受者，而是积极的参与者，这一角色变化是实现未分化疾病综合干预的关键。此外，在契约式诊疗关系中，医患双方不仅是服务与被服务的关系，更是伙伴或盟约型的关系，其主要目的在于融合临床医生专业建议与患者诉求，因此契约式诊疗关系也是应对未分化疾病、践行医患共同决策的基石。

4 小结与展望

作为一种普遍存在但病因及发病机制未明且诊断无法明确的医学问题，未分化疾病受患者、医生、技术、行业因素及“以疾病为中心”诊疗模式等影响，极易被过度诊断。目前，未分化疾病的过度诊断问题较突出，但其在临床上并未受到足够重视，过于依赖医学检查技术的现状也尚未改善，给患者和医疗系统带来了诸多负面效应。应对未分化疾病，在医疗理念上应当从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，而医患共同决策使临床医生在患者诉求得到充分满足前提下提供专业建议，是践行“以患者为中心”医疗理念的最佳方式，同时建立以信任为基础的契约式诊疗关系为实现未分化疾病的综合干预提供了可能，有利于减少过度诊断问题、最大限度地获得让患者满意的诊疗结局。

文章来源：《文艺争鸣》 网址: http://www.wyzmzz.cn/qikandaodu/2021/0406/442.html