应对未分化疾病从过度诊断走向医患共同决策(3)

3 应对未分化疾病须践行医患共同决策

3.1 医患共同决策的含义与意义 如上所述，造成未分化疾病过度诊断的原因多种多样，而究其根本原因在于患者、医生、技术、行业因素对症状本身的过度关注、人为地割裂健康与疾病的联系、疾病预防和早期干预手段单一、过于依赖医学检查技术及过度解读医学检查异常结果。医疗服务的宗旨不在于医学知识和技术的应用，更多的是在诊断和治疗疾病之前了解患者诉求并解决患者实际问题，因而对于未分化疾病，医疗理念应从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，并确保医患之间进行了充分的共同决策，即医患共同决策［18］。医患共同决策指医患双方在医疗服务过程中共同参与医疗决策的制定过程，即医生在了解患者主、客观情况后与患者协商、讨论诊断及治疗方案并达成共识，最终达到最大限度地获得使患者满意的诊疗结局［19］。医患共同决策是现代“生物-心理-社会”医学模式的集中体现，适用于除突发医疗卫生事件等紧急情况外的多数医疗场景，其在未分化疾病的诊断和慢性病的长期管理等方面所发挥的作用与传统医疗方法相比尤为突出。与临床上常见的知情同意侧重于患者对既定诊疗方案的认可不同，医患共同决策使患者参与诊疗方案的制定并可影响最终诊疗方案的选择，因此医患共同决策过程中患者参与度更高且涉及的内容更多、范围更广。

对于未分化疾病，践行医患共同决策具有多方面积极意义：首先，医患共同决策秉承了“以患者为中心”的理念并充分认同患者症状、尊重患者选择，有助于增强患者对医生的信任、促进医患关系和谐、保持未分化疾病诊疗连贯性并提升患者对诊疗方案的依从性［19］；其次，医患共同决策使患者乐于接受临床医生提供的专业建议并通过提升自我健康认知水平而更高效地向医生反馈病情进展，有助于临床医生形成正确的诊断思路；再次，医患共同决策促使临床医生不再单凭诊疗经验或过度依赖医学检查技术做出诊断，而是更加重视未分化疾病患者意愿与选择［20］，有利于减少未分化疾病的过度诊断问题。

3.2 未分化疾病医患共同决策的实践方法

3.2.1 临床医生提供专业建议 临床医生是医患共同决策的发起人和组织者，一方面临床医生应充分尊重患者的决策权，另一方面患者会选择信任的医生参与决策。医患共同决策的主要内容是分析病情和选择诊疗计划，但由于医患双方医学知识、信息不对称，因此临床医生须先向患者提供专业建议，包括确认患者的健康问题、预期达到的治疗目标［21］、类似疾病的常规处理措施及预后、可能存在的风险及大致的医疗开支情况等。此外，医患共同决策过程中临床医生提供的专业建议还应尽可能地做到客观和有据可依，能代表相关领域多数学者或权威医学学会观点，不掺杂个人主观看法或既往特殊病例诊治经验，不涉及个人或单位利益并避免诱导患者做出选择。

目前，医患共同决策多应用于确定治疗方案，如外科手术方案的选择等，但对于未分化疾病，医患共同决策面临的主要挑战在于未分化疾病的不确定性及临床医生难以基于不确定的情形提供相应的专业建议。因此，在向未分化疾病患者提供专业建议前，临床医生应全面而仔细地向患者了解其症状发生、发展情况，回顾其既往病史、就诊史，排除药物等外部因素与其症状的直接关联性，并注意询问其近期心理和精神状态。此外，对于未分化疾病患者，如有条件或可能则建议进行临床决策分析以使临床决策更为科学、合理，同时还应尊重患者知情权，将检查结果和初步诊断告知患者以减少医患共同决策的不确定性并使患者能更加理性地参考临床医生的专业建议，最终形成或选择最优临床诊疗方案。

需要指出的是，由于临床医生提供的专业建议主要来源于权威医学学会或组织发布的临床实践指南、地方医疗组织发布的专家共识、本医疗单位诊疗规范及个人临床经验和学习心得等，多是基于确诊病例且在诊疗理念上以疾病为中心、在目标上以最大限度地治愈和预防疾病为主，缺乏对过度诊断问题的考虑，因此临床医生在为未分化疾病患者提供专业建议时应特别注意避免过度诊断问题并很有必要扩大专业建议来源。2012年，美国内科学委员会和9家医学专科学会联合发起“明智的选择”倡议，其中每家医学专科学会均列举了5条与本专科诊断或治疗有关的常见临床决策，而这些决策常缺乏证据支持且会给患者带来不必要的伤害，需进行重新评估［22］。在医患共同决策过程中，如临床医生能为未分化疾病患者提供类似于“明智的选择”的专业建议，则能够更好地促进医患沟通，减少患者经济负担和心理压力。

文章来源：《文艺争鸣》 网址: http://www.wyzmzz.cn/qikandaodu/2021/0406/442.html